Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych:
     	
Adres:
     	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA
DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA
SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU
ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)
Część I.
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania

Imię i nazwisko      	
Numer PESEL*)      	
Stan cywilny      	Obywatelstwo      	
Miejsce zamieszkania      	Telefon
     	

*)	W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
Część II.
Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło
25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli
w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny
zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką
opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego
dziecka posiadającego własne dziecko.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
W skład rodziny wchodzą:
1     	     	     	     
(imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	urząd skarbowy)
2     	     	     	     
(imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	urząd skarbowy)
3     	     	     	     
(imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	urząd skarbowy)
4     	     	     	     
(imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	urząd skarbowy)
5     	     	     	     
(imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa	PESEL*)	urząd skarbowy)
*)	W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość.

Część III.
Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny).
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku     *)       zł       gr.
2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku      *) wyniosła       zł       gr.
3. Dochód utracony z roku      *) wyniósł       zł       gr. miesięcznie.
4. Dochód uzyskany w roku      **) wyniósł       zł       gr. miesięcznie.
*)	Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**)	Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu
rodziny.
Część IV.
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego
wychowywania dziecka.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności
liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej,
z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez
dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych
zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest
zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia
rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)	     
2)	     
3)	     
4)	     
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
     	..........................................................................................
(miejscowość, data)	(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie
Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu
alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja
2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek
prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania prawa
do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach
o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1
ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r.
otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu
alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, jeżeli:
1)	egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna;
2)	nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty
inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego
w przepisach o pomocy społecznej.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:
1)	obywatelom polskim;
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na
osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich,
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o
której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U.
z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), zgody na pobyt tolerowany lub w 
związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują
łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym
otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3
ustawy).
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)