OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z
CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ
CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad
dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym
ośrodku szkolno-wychowawczym.*)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
     	....................................................................................
(miejscowość, data)	(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
___________________________________________
*)	z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.