OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Oświadczam, że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
     	.........................................................................................
(miejscowość, data)	(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)