(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym       uzyskałam/uzyskałem dochód
w wysokości       zł       gr z tytułu:
1)	gospodarstwa rolnego*) -       zł (powierzchnia gospodarstwa w ha
przeliczeniowych      );
2)	     ;
3)	     ;
4)	     .
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
     	……………………………………………......................
(miejscowość, data) 	(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
_________________________
*)	12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez
Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu
podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom
uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.)) w związku
z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992, z późn. zm.):
-	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych
w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym
w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
-	dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
-	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką
lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
-	emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945
lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
-	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny
oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku
z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
-	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
-	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków
bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych
z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub
agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za
pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej
na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,
-	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą -
w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju
ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery
budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,
poz. 94, z późn. zm.),
-	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia
aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji
międzynarodowych i sił wielonarodowych,
-	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu
obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
-	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
-	alimenty na rzecz dzieci,
-	stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,
poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –
Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane
na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857,

z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
-	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby
wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
-	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych
położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym
na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
-	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U.
z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),
-	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
-	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji
i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
-	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa
węgla kamiennego w latach 2003-2006,
-	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
-	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
-	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia
społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
-	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących
z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach
o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
-	pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną
określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy
z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.